肝胆结石、胰腺炎是西医的诊断，病人大多有胁痛、腹胀、腹痛，与肝之疏泄和“六腑以通为用”等密切相关。胆囊手术之后，很多患者继发胆囊术后综合征，病情时轻时重，极其缠绵难愈。因为胆囊摘除，藏腑的因应调节发生缺失，药物很难重新建立。

胁痛指腋下胁肋和上腹、近胃脘的胁肋部的疼痛，有隐痛、胀痛、刺痛和火燎痛等的不同。胁痛有久暂之别，新发而火燎痛、衣服摩擦痛者，要观察疼痛局部有无疱疹，以排除蛇串疮-带状疱疹。胸胁部是为肝之分野，带状疱疹多因肝火或脾经湿热而发，胁痛注意了解疼痛的性质、疼痛的久暂，确为火燎痛、衣服摩擦痛者，即便局部没有疱疹，也当注意肝胆火热、或湿热，或清泻肝火，或清热除湿，以既病防变。详见皮肤斑疹一节。

胁肋发胀满闷者，大多与肝之疏泄、胆之通达、胃之和降相关。肝胆胆结石，是指胆汁排泄的通道内的结石，有的在肝内胆管，有的在肝外胆管，以胆囊结石为多。结石堵塞肝外胆管，使胆汁疏泄外排障碍，出现胆瘀、黄疸之症，严重者肝胆疏泄失司，发生内闭胆胀，丧失“以通为用”之机，则危及生命。

肝胆结石和慢性胰腺炎的症状确认是仪器确认，以肝胆管、胆管和胰腺的形态学变化为依据，多影响到胃肠，会出现阳明腑证的一些表现，伴有痞闷、胀满、恶心、腹痛、大便难等，类似于少阳阳明“并病”、“合病”之证。

有些中医，只承认实验室检查的结果，轻视病人自身的感应，按病理对应药理的方法用药，再痛苦的自觉症状也排除在“辨症求机”之外。结石也好、胁痛也好，都是病人反应出来的疾病现象，都内涵某种的病机，四诊合参，综合分析，把握证候，“随证治之”才合乎中医原则。胆石病之化石、排石，胰腺炎之消炎是病理逻辑的治法，分析“六腑以通为用”的基本特点，调达少阳，和降阳明，疏肝理气，恢复胆、胃之通降才是辨证论治。

胁痛有虚实的不同，还有寒热的差异。虚者多肝血肝阴的不足，其痛隐隐，时痛时止，痛时绵绵不绝，多伴有血虚阴虚之象，如疲乏头昏，睡眠欠佳，口干眼干，脉多细弱，舌偏红少苔，或薄白苔而乏津。阴血虚胁痛的发作与用脑、熬夜、久视等过劳有关，用一贯煎、麦味地黄丸等。胁痛之实，有郁热，有气郁，有血瘀。因火热而痛者，胁肋有热辣感，伴口苦心烦，脉多滑数，可用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散。气郁胁痛多伴胁胀，痛处不定，嗳气则减轻，生气则加重，脉多弦，可与四逆散加味、或柴胡疏肝散。血瘀胁痛，痛如刺，固定不移，下午夜间疼痛明显，病程较长，宜桃红四物汤、血府逐瘀汤。

结石是临床较为常见的有形病变，多为肝胆结石和尿结石，大都与热邪内结有关。不同的是，尿结石为肾经、膀胱湿热，多兼肾气不足（见淋症），肝胆结石重在肝之疏泄、胆之通畅，多实少虚，络瘀为其关键，治疗贵在通以散之。肝胆结石之通，主要有两个方面，一是通透络脉，疏通气血，恢复肝胆疏泄；二是通腑，攻下泄腑，促使六腑以通为用的恢复。基于肝胆结石的病机性质，我临床采用金甲通络散治疗，常可获得较好疗效。

金甲通络散由郁金、鸡内金、穿山甲、白芷、姜黄、生大黄六味组成，既有活血通络之功，又有通下利腑之效。方以大黄推陈致新，通下于外，开病邪外出之路，郁金、鸡内金行于血脉之内，化结而散血，穿山甲透达血络，白芷芳香引导入络，姜黄行肝之旧血而理胃之壅滞。金甲通络散共凑活肝血行肝气，和胃气通腑气之功，故肝胆郁结之石可化，木郁土实之病可解，凡痞满、胁痛、大便难之实证者，皆宜用之。曾经有位年近八十的女性胆结石、胃炎、便秘患者，服用金甲通络散之后，临床症状明显缓解，饮食、大便等都大有改善，生活质量明显提高。

结石大多与肝的藏血和疏泄失调有关，由于疏泄失调，当出者不能出，郁积于肝、胆和肾、膀胱等空隙之处，化热炼液成石，只要结石，皆可用郁金疏之行之。郁金性寒凉，有活肝血助疏泄的功效，是郁中之金，尿结石、胆结石用之可化瘀滞散郁结。结石贵在散之、破之，故郁金剂量宜大，汤剂多在20克以上，散剂多用为君药。

慢性胰腺炎病人，腹满腹胀、大便不调，为阳明腑实兼少阳枢机壅滞之证，基本法则不离通腑泄热、清泄少阳，宜小承气汤加蒲公英、白芍、柴胡、枳实，或大柴胡汤加减。腹胀湿滞者，厚朴为君，加姜黄、青皮、草果等味；满而内结为甚者，枳实为君，加莪术、三棱、槟榔；大便难明显者，用生大黄，加茵陈、槟榔、黄芩。瘀血，配丹皮、赤芍、桃仁；湿郁，用藿香、佩兰、白芷。运化差，予焦山楂、焦神曲、焦麦芽；热邪盛，加黄芩、栀子、连翘。无论大便是否通利，大黄剂量都不宜太小。大便畅用熟大黄，大便难用生大黄。

没有痛苦的胆囊结石病人，不要随便手术。美国曾经对胆囊结石病人，进行了长达25年的追踪观察，得出结论是，胆囊结石是一个良性的过程，除非频发胆囊绞痛，影响生活质量、危及生命外，一般不宜手术。外科的手术是急者治标之法。不少病人，胆囊切除后发生胆囊术后综合症，很难治疗，生活质量差。

肝胆结石病人，总希望化石、排石，以为把结石去掉了，病就好了。其实不然，根治结石的关键，在消除形成结石的机制，使藏腑的因应协调性回复正常，该泄之而出的能够泄之而出，不停留在体内郁积成石。腑气的通畅十分重要，只有“六腑以通为用”的因应调节正常，结石形成的机制消除了，才可能避免结石发展、加重，结石才可能不再发生。

胆囊结石排石需要谨慎，若是排石不当，阻塞于胆道之中，可能加重病情，发生阻塞性、化脓性胆管炎等，就很危险了。排石治疗除了要看结石的大小多少，更重要的是要辨正邪虚实，正气亏虚，肝胆无力祛邪，强行排石就可能损伤正气，甚至发生意外；结石太大、太多，有胆管阻塞的可能。治疗结石，应该缓图治本，有热清热，有瘀化瘀，当补则补，该泄则泄，以断结石之根。

一般说来，肝胆结石、慢性胰腺炎多用泻法，祛邪为基本治则，以通腑为本，结合通络、理气、活血。无虚证则慎用补法，有虚证要补之得当。如若肝血虚者，用当归、白芍之类养肝血；脾气虚者，辅以党参补脾益气。

慢性胰腺炎属于少阳胆府和阳明胃腑之病，治疗贵在通腑泄热，既要注意食物量的控制，又要注意食物质的清淡，粗茶淡饭也不要过量，细嚼慢咽不要太急，莫饮酒、慎辛辣、少油腻，防止增加少阳胆府和阳明胃腑的调节负担。

胁痛、肝胆结石与情绪关系密切，保持平和心态，不生气、不着急很是重要。良好的情绪、平和的心态，对于疾病的康复十分重要，没有平和的心态，任何疾病都难以治愈。很多病人，一说到不生气，往往就在别人身上找原因，说是某某惹她生气。生气都是自己的原因。我们都是普通人，只能适应别人，不能处处都要别人迎合我们，即便别人理解我们，内心的感受、情感的需要别人不可能恰到好处，唯一的方法就是提高自身修养，宽容、体谅、换位思考，就能少生气。

辨证论治是医患互动的医疗模式，我在临床常常给病人提出五点要求，顺便在这里谈一谈。

一是看病主动点。中医认为“人之所苦谓之病”，只要不舒服就是有病。辨证论治特别强调既病防变，要求已病早治。在有了痛苦而病变无形的时候，不要一句亚健康自我麻痹，不当病、不求医，耽误病情，等真正检查出了形态学异常，“不亦晚乎”！

二是对病糊涂点。生命多维联系，疾病十分复杂，治疗用药决策主要在医生。疾病是否能够痊愈，最基本的取决两点，一是找到适合自己的好医生，二是合乎生命理性地搞好生活调护，至于什么病、多久好得了，不要去纠结。“恬憺虚无，真气从之，精神内守，病安从来”！心态平和，未病可少生病，已病容易康复。不要用知情权去要求医生，有时候，不知情可减少不必要的担忧、恐惧，更何况，疾病是不可能用形态理论阐释清除的，今天似乎明白了，每天又推翻了，我们又怎么可能搞得那么清清楚楚、明明白白呢？

三是服药聪明点。服中药千万不要机械，一定要顺其生命自然，根据自己胃气的强弱、服药后病情的反应，随机调整服药量和服药次数，不要把服药时间、次数、量绝对化了。胃气有强弱，反应有快慢，病情有急缓，服药只有以生命状况为根据，不能按照理论规定去标准。对于门诊病人，医生不可能把每一个人的消化能力、服药反应都掌握得一清二楚，多是做出原则性的指导，具体的要自己去把握。其次，不管还有没有药，病情有了变化及时复诊，不要以为还有药，要服完了才看，这就很容易耽误病情。

四是生活调护细心点。生活方式五花八门，饮食种类十分丰富，对疾病的影响很大，自己要细心体验，切勿盲从别人，不要迷信专家。哪些饮食会加重病情、哪些饮食会留邪内伏，不是人人都相同的，如果治疗无效，或病情反复，除了医生检讨辨证论治外，病人检讨自己的生活方式、饮食宜忌也很重要，有些时候，饮食生活对疾病的影响比药物还要大得多、快得多，几副中药的疗效可能还不如一次不当饮食的影响。这就需要病人细心体验了，趋利避害疗效就会好很多。

五是少问结果。许多病人喜欢问要多少疗程才好，实在不好回答。讲疗程是形态医学的特征，生命是多样性的，疾病是个体差异的，人不一样，病不一样，即便是同一种疾病，还有病程之长短、病情之轻重、环境影响之好坏的区别，因此，生命医学的中医不讲疗程。疾病的康复取决于生命之和，生命之和与很多因素有关，受气候、生活、情感、劳逸等方方面面的影响，日月的运行也会影响疾病，机械地统一于疗程，也许对有些病人有利，对有些病人就不利了。对于活生生的人的疾病来说，找到一个自己信任的好医生，随遇而安恐怕比纠结疗程的远期意义好得多。

一贯煎：北沙参，麦冬，当归，生地，枸杞，川楝子。

麦味地黄丸：生地，山药，山茱萸，茯苓，丹皮，泽泻，麦冬，五味子。

龙胆泻肝汤：见鼻渊、过敏性鼻炎。荨麻疹

丹栀逍遥散：柴胡，当归，白芍，茯苓，白术，甘草，薄荷，栀子，丹皮，生姜

四逆散：见咳嗽。

柴胡疏肝散：见痞满、胃痛。

桃红四物汤：当归，白芍，川芎，熟地，桃仁，红花。

血府逐瘀汤：见发烧。

金甲通络散*：郁金，鸡内金，姜黄，白芷，熟大黄，穿山甲。

小承气汤：见发烧。

例一

《清代名医医案精华》吴鞠通医案：肝郁胁痛，病名肝着，亦妇科之常症，无足怪者。奈医者不识，见其有寒热也，误以为风寒而用风药。夫肝主风，同气相求，以风从风，致风鸱张。肝主筋，致令一身筋胀。肝开窍于目，致令昼夜目不合，不得卧者七八日。肝主疏泄，肝病则有升无降，失其疏泄之职，故不大便，小溲仅通而短赤特甚。医者又不识，误以为胃肠之病，而以大黄通之，麻仁润之，故令不饥不食，不便不寐。六脉洪大无伦，身热且坐不得卧，时时欲呕，烦躁欲怒，是两犯逆也。《金匮》谓“一逆尚引日，再逆促命期”，不待智者而知其难愈也。议宣通络脉法，肝藏血，络主血故也。必加苦寒泄热，脉沉洪有力，且胆居肝内，肝病胆亦相随故也。

新绛纱苏子归横须桃仁旋复花川楝皮云连广郁金

又昨日一味通络，已得大便通利，腹中痛止，但不成寐。今日用“胃不和则卧不安”，饮以半夏汤，覆杯则寐法，仍兼宣络。此仲景先师所谓“冲脉累及阳明，先治冲脉，后治阳明”法也。

新绛纱半夏降香末旋复花秫米

又昨日和胃宣络，兼用苦通火府，今日得寐，溲色稍淡，口亦知味，是阳明已有渐和之机矣，惟胸中微痛，背亦掣痛。按肝脉络胸，背则太阳经也。是由厥阴而累及少阳，肝胆为夫妻也。由少阳而累及太阳，少太为兄弟也。今日仍用前法，加通太阳络法。

新绛纱黄柏桂枝嫩尖旋复花半夏川楝子皮降香末秫米古勇黄连生香附

例二：

《历代名医医案精选》朱培庭医案：褚某，男，64岁，患胆结石病十年，三年前行胆囊切除术，术后一年，右少腹痛再次发作，一如术前，B超提示肝总管及左肝内胆管结石，多方求治无效。就诊时症见胁痛隐隐，腰酸乏力，口干不多饮，头晕眼花，纳呆便结，舌红少苔，脉细，证属肝阴不足，予养肝益气、疏肝法。

处方：生地、熟地、黄芪各15克，杞子、首乌、太子参、茵陈、白芍各12克，陈皮、緑萼梅各6克。

服药后，诉胁痛减轻，精神好转，上方加白术、山茱萸各12克，十四贴后胁痛已除，口不干，头不晕，继服上方半年，中途急性发作一次，经治后缓解，B超复查示肝总管及左肝内胆管结石较前减少，后坚持服药一年，腹痛未再发作。

例三：

《历代名医医案精选》史济柱医案：仓某，女，21岁。晚上突感中上腹偏左剧烈疼痛，伴有呕吐，检验尿淀粉酶单位，诊断为“急性胰腺炎”，急诊曾用解痉、抗感染药无好转而收入病房，体温37.9℃，中上腹压痛（+），大便秘结，舌苔薄腻，脉弦，证属肝胆气滞，脾胃失和，腑气不通，治予疏泄和中通滞。

处方：软柴胡4.5克，广郁金9克，炒枳实12克，姜半夏9克，淡黄芩9克，杭白芍9克，生军9克（后下），玄明粉4.5克（冲）。

服上方后大便得利，腹痛逐渐减轻，连续服药四剂，一天热退，三天腹痛消失，第四天复查血、尿淀粉酶均正常而出院。

按语：胰腺既不属于五藏，亦不属于六腑和奇恒之府，但其功能类似于腑，同时因解剖部位关系，胰腺病变必然影响肠胃功能，而胆道病变更能诱发胰腺炎症，所以当以腑症论治，腑以通降为顺，不通则痛，《伤寒论》：“呕不止，心下急，郁郁微烦者为未解也，与大柴胡汤下之愈。”《金匮》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”急性胰腺炎一般临床表现症状与此吻合，故大致为大柴胡汤的适应证，以大柴胡汤治疗水肿型急性胰腺炎效果良好.

例四：

王女，57岁，年11月28日初诊。肝胆管结石堵塞多年，常年脘腹、右胁背疼痛，或游走不定，B超复查堵塞的局部肝组织萎缩，脉沉细，舌淡红苔薄白。胆胃失和，络脉瘀滞，腑气不通，治拟通利肝胆、和胃通腑、理络散结，方用金甲通络散。

处方：郁金60克，鸡内金50克，生大黄30克，白芷30克，穿山甲30克，姜黄30克，打粉，每服3克，午、晚饭后半小时服。实际服药量，可根据服药后的大便情况增减。

病人于年7月29日，因咳嗽来诊时说，自服药粉后，不久疼痛消失，坚持服药三月左右，至今已停药数月，油腻荤食也没发生疼痛。因为经济原因，病人没有复查B超。

例五：

张女，40岁，年6月11日初诊。右胁背胀满沉重疼痛，精神不振，手足心热，胃中火辣辣，口咽干，大便干结五六年，多方医治，经B超、胃镜等检查，均诊断为慢性浅表性胃炎。医院长期治疗，反复强调了自己的右胁背疼痛，但该院中医均认为，肝胆没有问题，就是浅表性胃炎，都按胃炎治疗，年余未见效，精神低沉，兴趣日差。月经前期而至，量多，今月经方净。面部黑斑满布，一粗条状黑斑横于额下眉上。舌淡红苔薄白，脉沉细。此胁痛之症，肝胃郁热，病主要在肝，奈何熟视无睹！用化肝煎合左金丸。

处方：丹皮10克，青皮10克，陈皮10克，栀子10克，泽泻10克，赤芍10克，浙贝10克，黄连10克，吴茱萸6克，水煎服。

年7月2日复诊。上方共服九剂。服药即感症状减轻，尤以右胁背胀满沉重减轻明显，三剂服完，右胁背胀满沉重感若失，五六年来从未有如此轻松的感觉，精神情趣都大大改善，胃烧、口咽干大减，大便转软，纳可。长期月经过多贫血，疲乏头昏，胃中略有烧热感，面部黑斑转淡，黑斑中已见正常肤色。肝血亏虚，郁热未尽，用一贯煎加栀子10克，丹皮10克，郁金10克，五剂。

注：

一、病机的认识和方药的运用为作者自己的学习和临床体会，仅供参考，照猫画虎者戒。

二、原创作品，请尊重作者劳动，未经许可，请勿收藏、转发，以避免不必要的法律纠纷。